שלום רב,
במאי 2013 ביצעתי ביטוח מורחב באחת מחברות הביטוח. ניתנה לי תקופת אכשרה שהחלה ב – 1/5/2013, והסתיימה בסוף ינואר 2014, כלומר 270 ימים.
באמצע ינואר (לקראת סוף תקופת האכשרה אך עדיין בתוכה), פניתי לרופא לבדיקה ראשונית של נושא מסויים. לאחר מכן הופנתי להמשך בדיקות דם ובדיקות נוספות. כעת, לאחר סיום תקופת האכשרה, הסתבר לי שכנראה עליי לבצע ניתוח, אשר מכוסה ע"י הביטוח הרפואי.
האם זה אומר שמקרה הביטוח ארע בתקופת האכשרה (ואז אינני זכאי לכיסוי) או לאחריה?
האם "מקרה הביטוח" הוא הפנייה הראשונית לרופא, כאשר לא היה לי שמץ של מושג שיפנו אותי לניתוח ולא ידעתי מה הבעיה, או שמא "מקרה הביטוח" הינו הרגע שבו הרופא מחליט שעליי לעבור ניתוח (כלומר, לאחר תקופת האכשרה, ואז אקבל את כיסוי הביטוח)?
יש לבחון את הנושא בעזרת רופא מומחה, האם מקור המחלה הינו דווקא בתקופת האכשרה. במקביל, יש לעיין בתנאי ההגדרה לתקופה זו בפוליסה.
בברכה,
עו"ד רפאל אלמוג
אלמוג-שפירא, משרד עורכי דין
לשון הפוליסה:
"מקרה הביטוח:
הצורך בניתוח של המבוטח המחייב ניתוח בישראל"
מה זה אומר צורך בניתוח?
הרגע שהרופא החליט שאני צריך ניתוח, הרגע בפניתי לבדיקה בגלל כאב כלשהו (בלי שמץ של מושב מה הבעיה)?
או אולי תחילת הבעיה שאף אחד לא יודע, אולי לפני כמה ימים, חודשים או כמה שנים..?
אי אפשר לפרש את מקרה הביטוח באופן מילולי בלבד. אלא, צריך לתת פרשנות אובייקטיבית, תכליתית. לכן, סביר להניח שהם ידחו. הם יטענו שהצורך בניתוח מקורו בבעיה רפואית שהתעוררה בתקופת האכשרה. האם ניתן להתמודד עם דחייה עתידית שכזאת? לא בטוח. צריך לראות מה תהיה עמדתם, אך הנושא בוודאי אינו חד משמעי.
האם זה לא משהו שניתן להגיד על כל בעיה רפואית? היא קיימת כבר תקופה ארוכה ו"דגרה" בגוף המבוטח, או משהו כזה?
ממש מאכזב.. שילמתי ביטוח תקופה ארוכה ועכשיו אני צריך להלחם..
האם יעזור שאמתין כמה חודשים ואז אפנה שוב לרופאים?
עדיין לא קיבלתי שום הפניה לניתוח.. יעזור אם אמתין 4 חודשים ואז אפנה שוב לבדיקות, ואם הרופא יחשוב שיש צורך, אקבל הפניה לניתוח (אשמח לתשובה על שאלה זו) ??
משום שזה לא משנה את הדברים שכתבתי.
אך, שווה ניסיון. בכל מקרה, לא הייתי מבטל את הביטוח בלי להגיש תביעה ולבחון את האפשרויות שעומדות לפניך, בצורה פרטנית (לאחר עיון במלוא החומר, הרפואי ותיק הביטוח).
בברכה,
עו"ד רפאל אלמוג
פורטל iLaw הוקם במטרה אחת – להכניס תחת קורת גג אחת את כל עורכי הדין בארץ, ולאפשר לגולשים להגיע לרשימת עורכי הדין הרלבנטית ביותר עבורם בקלות. רשת האינטרנט מאפשרת כיום לדעת פרטים רבים
פורטל iLaw הוקם במטרה אחת – להכניס תחת קורת גג אחת את כל עורכי הדין בארץ, ולאפשר לגולשים להגיע לרשימת עורכי הדין הרלבנטית ביותר עבורם בקלות. רשת האינטרנט מאפשרת כיום לדעת פרטים רבים